Бронхиальная астма
Аллерголог - главная ›› Бронхиальная астма›› Бронхиальная астма - статьи

Бронхиальная астма


Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого значительную роль играют множество клеток и клеточных элементов. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто обратима - либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

БА - полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль как внутренние факторы риска, обусловливающие предрасположенность к нему человека, так и внешние факторы, которые вызывают развитие бронхиальной астмы у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению заболевания или к длительному сохранению симптомов болезни.

Внутренние факторы (или врожденные характеристики организма) включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо аллергической сенсибилизации (т. е. атопии), гиперреактивность дыхательных путей, пол и расу.

Существуют веские доказательства того, что БА является наследственным заболеванием. Многочисленные исследования продемонстрировали более высокий уровень распространенности БА и связанного с ней фенотипа у детей, чьи родители страдают этим заболеванием, по сравнению с детьми, родители которых не болеют БА. Имеются данные, что риск развития аллергического заболевания у ребенка, один из родителей которого также страдает этим заболева­нием, составляет 50% и возрастает до 65%, если оба родителя болеют аллергичес­кими болезнями. В популяционных исследованиях близнецов оцениваемое влия­ние генетических факторов составляло 35-70% в зависимости от популяции и дизайна исследования.

Известно, что если распространенность БА в общей популяции составляет 4-10%, то среди родственников первой степени родства она возрастает до 20-25% [6].

Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного коли­чества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется:

  • кожными аллергопробами;
  • высоким уровнем IgE в сыворотке крови (более 100 МЕ/мл);
  • эозинофилией крови.

Атопия является наиболее важным внутренним фактором, предрасполагающим к развитию БА. В популяционных эпидемиологических исследованиях было по­казано, что 50% случаев БА имеет отношение к атопии. Однако, несмотря на то что популяционные исследования предполагают связь между распространен­ностью атопии и бронхиальной астмы, атопию следует рассматривать только как один из факторов, пусть даже и очень важный, необходимый для развития заболевания.

Гиперреактивность дыхательных путей (ГДП) - это состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на воздей­ствие внешних или внутренних раздражающих факторов. ГДП является фактором риска развития БА. Это состояние имеет наследственный компонент, тесно свя­занный с уровнем IgE в сыворотке и воспалением дыхательных путей. Бессимп­томно протекающая ГДП связана с воспалением и перестройкой дыхательных пу­тей. Это свидетельствует о том, что воспаление дыхательных путей может предше­ствовать развитию БА.

Внешние факторы способствуют развитию БА у предрасположенных лиц. Ал­лергены и профессиональные сенсибилизаторы рассматриваются как наиболее важные причины БА с учетом того, что они могут первоначально сенсибилизиро­вать дыхательные пути, провоцировать начало заболевания и в дальнейшем под­держивать его развитие, вызывая появление астматических приступов или дли­тельное сохранение симптомов. К внешним потенциальным факторам риска бронхиальной астмы относятся:

  • Аллергены помещений:

- домашние клещи;

- аллергены животных (кошек, собак, грызунов);

- аллергены тараканов;

- грибы.

  • Внешние аллергены:

- аллергены пыльцы;

- плесневые и дрожжевые грибы.

  • Профессиональные сенсибилизирующие агенты.
  • Факторы окружающей среды и поллютанты.

Триггеры - это пусковые факторы, вызывающие обострение БА путем стимуля­ции воспаления или провоцирования острого бронхоспазма или того и другого. Они включают длительное воздействие причинных факторов (аллергены или про­фессиональные агенты), к которым уже сенсибилизированы дыхательные пути пациента с БА. К триггерам также относят:

воздействие физических нагрузок, холодного воздуха, раздражающих газов (ирритантов), аэрополлютантов;

  • изменения погоды;
  • чрезмерные эмоциональные нагрузки;
  • респираторные инфекции (ви­русные и бактериальные);
  • болезни верхних дыхатель­ных путей (риниты, синуситы, полипоз носа);
  • гастроэзофагеальный реф-люкс;
  • менструацию и беремен­ность;
  • лекарственные препараты.
  • Поллютанты.

В городах главным загрязняющим фактором являются ав­томобили: из суммарного количества пол-лютантов они ответственны за выброс пример­но 75% угарного газа, 50% оксида азота и 35% мелких частиц (сажа и др.). Громад­ный вклад в загрязнение атмосферы вносит и промышленность, особенно энерге­тические, химические и металлургические предприятия. При сжигании мазута и угля, а также переработке нефти образуется, помимо уже названных веществ, и сернистый газ - основной компонент кислотных дождей. Металлургические про­изводства выбрасывают тяжелые металлы (свинец, кадмий, цинк), а «ассорти­мент» выбросов химических заводов ограничен лишь их специализацией. Внеш­ние поллютанты могут вызвать обострение БА, но не обязательно приводить к развитию новых случаев заболевания или других проявлений атопии.

Физическая нагрузка и гипервентиляция в сочетании с холодным сухим возду­хом вызывают обструкцию при БА, охлаждая и подсушивая дыхательные пути, приводя к высвобождению из клеток воспаления и резидентных клеток бронхов таких медиаторов, как гистамин или лейкотриены, которые стимулируют сокра­щение гладкой мускулатуры. Эти «провокаторы» не повышают реактивности бронхов на другие стимулирующие факторы и обладают кратковременным действием.

Большинство обострений бронхиальной астмы связаны с респираторной вирусной инфекцией, особенно с «простудными» вирусами (риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и гриппа, аденовирус), которые повреждают эпителий дыхательных путей, угнетают барьерные свойства бронхиальной стенки и создают условия для развития воспалительного процесса. Нарушения контроля со сторо­ны вегетативной нервной системы могут способствовать бронхиальной гипер­реактивности. У больных БА в результате аллергического воспаления, острого бронхоспазма, отека дыхательных путей стенки бронха, выделения секрета в просвет и обтурации слизью возникает бронхиальная обструкция [4].

У пациентов с БА, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), ухудшение состояния (приступы удушья) чаще всего возникают ночью. Это, по-видимому, связано не только с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и ослаблением регулирующего влияния ко­ры головного мозга на подкорковые вегетативные центры, но, очевидно, и с же-лудочно-пищеводным рефлюксом.

Персистирующие нарушения возникают после воздействия профессио­нальных сенсибилизирующих факторов у пациентов с профессиональной БА.

Исследователи из Нидерландов изучали факторы риска, обусловли­вающие частые обострения тяжелой БА. В результате было выде­лено 5 достоверных факторов риска развития бронхиальной астмы:

  • синдром апноэ во сне (храп и связанные с ним обструктивные расстройства);
  • тяжелый полипоз носа;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • рецидивирующие респираторные инфекции;
  • психические наруше­ния.

Изменения бронхов при бронхиальной астме

Когда совокупность этих факторов повышает риск обострений в 3-7 раз, а нарушения в психоэмоцио­нальной сфере - почти в 11 раз. Частые, достаточно легко выявляемые и поддаю­щиеся лечению обострения БА нередко связаны с определенным состоянием.

Патогенез

Согласно современной концепции патогенеза БА в его основе (независимо от сте­пени тяжести заболевания) лежит хронический специфический воспалительный про­цесс в бронхиальной стенке, приводящий к спазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных триггеров. Для воспаления при БА характерно увеличение в слизистой оболочке и просвете бронхи­ального дерева количества активированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, а также дендритных клеток и тромбоцитов. Таким обра­зом, в формировании хронического воспалительного процесса в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой принимают участие, различные клетки, выделяющие большое количество биологически актив­ных веществ, вызыва­ющих развитие и пер-систенцию воспале­ния.

Признаки воспа­ления бронхов сохра­няются даже в бессим­птомный период за­болевания. Воспале­ние бронхов при БА обусловливает их ги­перреактивность.

Бронхиальная астма - двухкомпонентное заболевание

Симптомы обострения состояние, при кото­ром просвет бронхов неадекватно мощно и легко спазмируется в ответ на воздей­ствие триггеров. В результате острого бронхоспазма, отека стенки бронха, обтурации слизью развивается обструкция (обычно полностью обратимая). Клиничес­кие изменения проявляются повторными эпизодами обструкции бронхов в виде одышки, чувства стеснения в груди, кашля, «свистящих» хрипов в легких.

Таким образом, патогенетически БА является двухкомпонентным заболеванием и обусловлена как воспалением дыхательных путей (отек, повреждение эпителия, инфильтрация клетками воспаления, утолщение базальной мембраны), так и дисфун­кцией гладких мышц (бронхоконстрикция, гиперреактивность бронхов).

Следовательно, патогенетически обоснованным является назначение двухкомпо-нентного препарата СЕРЕТИД (салметерол + флутиказона пропионат), который обеспечивает длительную (не менее 12 часов) бронходилатацию и выраженное про­тивовоспалительное дейстаие на дыхатель­ные пути.

Патологические признаки БА:

Слизистые пробки в спазмированных бронхах

Десквамация эпителия

Гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток

Гипертрофия гладких мышц

Отек слизистой и подслизистой, инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами, тучными клетками и Т-клетками

Вазодилатация

Результатом острого и хронического аллер­гических воспалений в дыхательных путях являются структурные и функциональные нарушения, характер­ные для БА

1 2