Глава 2
Аллерголог - главная ›› Глава 2›› Бронхиальная астма у детей

Глава 2

3. СМЕРТНОСТЬ

Данные по смертности от бронхиальной астмы не­достаточно точные. Это, по-видимому, связано с не­точностями в указании бронхиальной астмы как основ­ной причины смерти в отчетных документах. Наиболее высокие показатели приводятся по Новой Зеландии, Австралии и Англии (Уэльс) (>1:100.000). В этих же странах были выявлены две волны повышения смерт­ности: во второй половине 60-х - начале 70-х и в кон­це 70-80-х годов. В ряде ретроспективных оценок, ка­сающихся главным образом «эпидемии» конца 60-х годов, повышение смертности связывалось с внедре­нием и доступностью ингаляционных р2-агонистов. Вместе с тем, летальные исходы при тяжелой бронхи­альной астме у детей не являются в настоящее время редкостью - этот показатель составляет 1-3%, а при

Факторы повышенного риска осложнений и смерти от бронхиальной астмы

Тяжелое течение заболевания, с частыми обострениями.

Повторные астматические статусы в анамне­зе; наличие в предшествующие 12 месяцев обострения, требовавшего реанимационных мероприятий.

Врачебные ошибки:

  • передозировка ингаляционных р2-агонистов, позднее назначение кортикостероидных препаратов;

  • передозировка теофиллина;

  • недооценка тяжести течения астмы;

  • отсутствие или неэффективные схемы пла­новой терапии глюкокортикостероидами;

  • отсутствие письменных инструкций у боль­ного и членов его семьи по неотложной те­рапии приступа.

Подростковый или ранний детский возраст больного.

Низкий социальный, культурный, экономиче­ский уровень семьи.

наиболее тяжелой, кортикостероидозависимой брон­хиальной астме достигает 6%.

В России данные по смертности от бронхиальной астмы в абсолютном выражении низкие (

При этом отмечается нарастание частоты смер­тельных исходов среди лиц молодого возраста. Вы­явлено некоторое уменьшение числа драматических исходов при бронхиальной астме у детей в возрасте до 10 лет.

Как показали многие эпидемиологические иссле­дования, наиболее критическим является препубер-татный и пубертатный периоды, так как около 80% смертей при бронхиальной астме приходится на воз­растной интервал 11-16 лет.

Согласно мнению большинства клиницистов, основными факторами риска смерти при бронхи­

22

Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

альной астме являются тяжелое течение бронхи­альной астмы, наличие указаний в анамнезе на ра­звитие экстремальных, жизнеопасных ситуаций вследствие прогрессирующего приступа, необходи­мость интенсивной терапии или реанимационного пособия, проведения искусственной вентиляции легких. Длительность заболевания у детей, умерших от бронхиальной астмы, превышала 3 года и в сред­нем состав-ляла 9,1 года.

Непосредственной причиной смерти при бронхи­альной астме у детей является асфиктический син­дром. Основная причина смертельного исхода - это отсутствие адекватного лечения больных в период приступа, отсутствие, недостаточное или позднее применение кортикостероидной терапии. В связи с эт­им приступ быстро прогрессирует и приводит к асфик­сии и смерти. В немалой степени способствует ле­тальному исходу недооценка врачом тяжести состояния больного, отсутствие систематического врачебного наблюдения, а также неадекватная оцен­ка своего состояния больным и его близкими, низкий социальный, а, следовательно, культурный и мате­риальный уровень семьи больного. У большинства лиц молодого возраста, умерших от бронхиальной астмы, смертельный исход наступал быстро, во время катастрофически прогрессирующего приступа, вне­запно. Вместе с тем, невозможно утверждать, что смертельный исход в каждом конкретном случае яв­лялся неожиданным. Существенное значение также имеет внезапная отмена или снижение дозы прини­маемых гормональных препаратов в течение послед­него месяца, передозировка р2-агонистов и теофилли-на (в частности, использование для купирования приступа пролонгированных его форм), позднее наз­начение глюкокортикостероидов. Все это свиде­тельствует об отсутствии четкого плана лечения бронхиальной астмы, в том числе перечня мероприя­тий неотложной помощи у пациента-подростка или родителей больного ребенка.

2.4. ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Сведения об исходах бронхиальной астмы у детей, о возможности и частоте ее перехода в бронхиальную астму взрослых достаточно противоречивы.

Длительное время существовало представление о том, что бронхиальная астма у детей имеет вбольшинстве случаев благоприятное течение и за­канчивается спонтанным выздоровлением в пубертат­ном периоде. Проспективные и ретроспективные ис­следования свидетельствуют о несомненной связи «детской» и «взрослой» бронхиальной астмы, но дан­ные относительно перехода заболевания в стойкую ремиссию достаточно противоречивы. Несмотря на методологические трудности в проведении длитель­ных исследований, было установлено, что бронхиаль­ная астма исчезает у 30-50% детей (особенно муж­ского пола) в пубертатном периоде, но часто вновь возникает во взрослой жизни. Показано, что бронхи­альная астма, дебютировавшая в детстве, в 60-80% случаев продолжается у больных, достигших зрелого возраста. В Греции через 10-15 лет после постановки диагноза бронхиальной астмы в детстве только у 13% больных сохранялись персистирующие симптомы, у двух третей пациентов не было никаких проявлений заболевания. Напротив, в Марокко десятилетнее проспективное наблюдение показало, что степень тя­жести бронхиальной астмы не изменилась более чем у половины детей с нечастой эпизодической бронхи­альной астмой, у четырех пятых детей с частой эпи­зодической бронхиальной астмой, у одной трети де­тей с персистирующей бронхиальной астмой, на основании чего было предположено, что исходная тя­жесть бронхиальной астмы является определяющим фактором исхода заболевания. Неоднозначно оцени­вается влияние возраста к началу заболевания на ис­ход бронхиальной астмы.

Исходы бронхиальной астмы определяются многи­ми факторами, среди которых главное значение придается тяжести заболевания. У детей с легкой формой бронхиальной астмы прогноз более благо­приятный. К понятию «выздоровление» при бронхи­альной астме следует относиться с большой осторож­ностью, так как по существу оно представляет собой длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин в любое время. Более того, даже когда бронхиальная астма исчезает с клинической точки зрения, функция легких у пациентов остается измененной, сохраняется гипер­реактивность дыхательных путей (особенно к холод­ному воздуху) или кашель. У детей с бронхиальной астмой средней тяжести и, особенно, с тяжелой ис­чезновение приступов удушья с возрастом наблюда­ется редко, хотя у большинства из них удается добить­ся улучшения (в основном при бронхиальной астме средней тяжести).

Помимо тяжести бронхиальной астмы, негативное влияние на прогноз оказывает отягощенная по аллер­

23

Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

гическим заболеваниям наследственность, наличие убольного других аллергических проявлений (атопи-ческого дерматита, отека Квинке, пищевой и лекар­ственной аллергии).

Имеются сообщения о более благоприятном прог­нозе заболевания у мальчиков в отличие от девочек. Заболеваемость бронхиальной астмой снижается с возрастом, но это зависит от пола: мальчики чаще болеют до 10-летнего возраста, в период полового созревания заболеваемость у девочек становится выше, эта закономерность сохраняется до пятого, шестого десятилетия, после чего заболеваемость становится выше у мужчин или различия между пола­ми исчезают, что позволяет считать пол и возраст значимыми факторами распространенности бронхи­альной астмы. В динамическом наблюдении c ис­пользованием дизайна программы «ISAAC» показа­но, что с 13 до 19 лет частота врачебно-диа-гностированной бронхиальной астмы у девочек уве­личивается с 8,5% до 12,2%, оставаясь стабильной у мальчиков (7,1%-7,0%). Факторы риска рецидиви-рования симптомов у взрослых также различаются в зависимости от пола.

Большой интерес представляет этот эволюцион­ный процесс в школьном возрасте, когда идет интен­сивный рост, резко меняется гормональный фон, рас­пространенность патологии в зависимости от пола. Пубертатный возраст у многих пациентов является пе­реломным в течении аллергических заболеваний, дальнейшее развитие болезни определяется успеха­ми профилактики и лечения, проводимого у данного контингента больных с учетом как формирования со­путствующей патологии, так и эмоционального отно­шения к своей болезни.

Вопрос об эволюции бронхиальной астмы должен рассматриваться и с учетом концепции атопического марша, в которой показано, что возрастная динамика клинических проявлений атопии во многом обусло­влена сменой спектра сенсибилизации от инфекцион­ных и пищевых до ингаляционных аллергенов, что бы­ло показано в проспективных исследованиях. При описании возрастной эволюции атопии было показа­но, что сенсибилизация зависела от возраста начала заболевания: в 2-4 года положительные тесты к ал­лергенам жилища имели 26,7%, в 5-7 лет - 43,8% (в частности, к Dermatophagoides farinae 14,8% и 33,3%), частота сенсибилизации к аллергенам вне дома была соответственно 15,8% и 37,5%. С этих по­зиций контроль заболевания и адекватная терапия, в том числе аллерген-специфическая, позволяют до­биться длительной ремиссии заболевания и благопри­ятного прогноза.

Весьма существенное значение для исходов бронхиальной астмы у детей имеет адекватность и систематичность лечения

2 3 4 5 6 7 8 9 10