Глава 5
Аллерголог - главная ›› Глава 5›› Бронхиальная астма у детей

Глава 5

Глава 5

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

  • диагностика бронхиальной астмы у детей строится на основании данных анамнеза, оценки клинических симптомов и аллергологи-ческого обследования. У детей старше 5 лет важно исследование функциональных показа­телей дыхания и оценка бронхиальной реак­тивности;
  • у детей можно выделить ряд клинических ва­риантов бронхиальной астмы. Однако с прак­тической точки зрения наиболее важно опре­деление степени тяжести заболевания, так как это определяет тактику терапевтических ме­роприятий;
  • астматический бронхит также является клини­ческим вариантом бронхиальной астмы, и его не следует выделять в самостоятельную нозо­логическую форму;
  • исключительно важна своевременная диагно­стика бронхиальной астмы, особенно легких ее форм, которые зачастую остаются недиаг-ностированными.

Диагностика бронхиальной астмы у детей строит­ся на основании оценки данных анамнеза, клиниче­ских симптомов и данных дополнительного обследо­вания.

При сборе анамнеза необходимо уточнить сле­дующие детали:

  • наличие сопутствующих аллергических заболе­ваний (атопического дерматита, аллергического риноконъюнктивита и т.д.) у ребенка и наслед­ственной отягощенности по БА или другим атопи-ческим заболеваниям;
  • наличие кашля, усиливающегося преимуще­ственно в ночное время; рецидивирующих свистя­щих хрипов; повторных эпизодов затрудненного дыхания; чувства стеснения в грудной клетке;
  • наличие в анамнезе повторных обструктивных, рецидивирующих бронхитов, «ОРЗ с астматиче­ским компонентом», протекающих на фоне нор­мальной температуры, эпизодов бронхоспазма на физическую нагрузку;
  • ухудшение состояния в ночные и предутренние часы, при воздействии триггеров или после контак­та с аллергенами. Исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элими­нации), улучшение состояния после применения бронходилататоров.

Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой непро­дуктивный кашель, экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, диффузные сухие свистящие, а иногда и разно­го калибра влажные хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания и удлиненно­го выдоха. Нередко ребенок принимает вынужденное положение (ортопноэ), бледен, самочувствие наруше­но. Симптомы могут усиливаться ночью или в преду­тренние часы. В связи с тем, что клиническая симпто­матика бронхиальной астмы меняется в течение су­ток, для ее выявления обследование больного ребен­ка желательно проводить при возникновении симпто­мов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.

В стадии ремиссии патологические симптомы мо­гут отсутствовать, в основном у детей с легкой брон­хиальной астмой.

Лабораторные исследования

В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется умеренная эозинофилия, одна­ко, ее нельзя считать патогномоничным симптомом.

Кожные тесты или определение специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови мало информа­тивны для диагностики БА, но эти исследования по­могают подтвердить аллергическую природу заболе­вания, определить спектр сенсибилизации, выявить факторы риска и триггеры, на основании чего могут быть рекомендованы профилактические мероприя­тия и налажен контроль факторов окружающей сре­ды. Следует иметь в виду, что даже положительные результаты иммунологических тестов у детей необходимо всегда сопоставлять с данными анамне­за и результатами других методов диагностики, так как они могут отражать состояние латентной сенси­билизации, быть результатом перекрестной чувстви­тельности или артефактом вследствие неправиль­

40

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

ной постановки кожных тестов, либо низкого каче­ства аллергенов. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами трудоемки и опасны, в связи с чем у детей не применяются.

В мокроте у детей при бронхиальной астме выяв­ляются эозинофилы, спирали Куршмана и т.д., в основном у детей с бронхиальной астмой тяжелого течения.

Рентгенологическая картина вариабельна и неспе­цифична. В периоде обострения характерны признаки вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафраг­мы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции. Возможно разви­тие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, ко­торые иногда принимают за пневмонию, но быстрая их положительная динамика позволяет ее исключить. Впериоде ремиссии может не определяться никаких изменений кроме усиления легочного рисунка.

Оценка функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 5 лет является обязательным для ди­агностики и оценки степени тяжести бронхиальной астмы. Бронхиальная астма характеризуется повы­шенной реактивностью трахеобронхиального дерева к различным эндогенным и экзогенным факторам. Реакция выражается в распространенном сужении просвета воздухоносных путей вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи. Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодически повторяю­щихся приступов удушья, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения клинических проявлений бронхиальной астмы, в осо­бенности при тяжелом течении болезни.

Важным отличием от других хронических болез­ней легких является обратимость обструкции. Об­струкция у детей при бронхиальной астме не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а характери­зуется изменчивостью у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение одного дня. Точно так же наблюдаемые больные весьма нео­днородны по тяжести функциональных нарушений. При тяжелом течении астмы при отсутствии субкли­нических симптомов часто выявляется обструкция воздухоносных путей по данных ФВД. В то же время у больного после длительной ремисии с хорошо сох­раненной функцией легких может внезапно развить­ся тяжелейший приступ с выраженной тотальной об­струкцией и острой дыхательной недостаточностью.

Состояние функции внешнего дыхания у больных зависит в первую очередь от периода болезни и от того, насколько полной является ремиссия. Тяжесть течения бронхиальной астмы у пациентов, получаю­щих противоаллергическую противовоспалительную терапию, имеет меньшее значение. Исключением яв­ляются больные с тяжелым непрерывно рецидивиру­ющим течением, у которых трудно добиться полной нормализации функциональных показателей.

Ограничение воздушного потока наиболее выра­жено при форсированном выдохе, во время которого происходит компрессия воздухоносных путей вслед­ствие того, что повышается плевральное давление.

Экспираторному коллапсу подвержены те возду­хоносные пути, в которых внутрибронхиальное давле­ние становится меньше, чем плевральное. Наруше­ние проходимости бронхов приводит к более быстро­му падению внутрибронхиального давления и коллап­су воздухоносных путей при большем объеме легких, чем в норме. Это уменьшает объем форсированного выдоха за 1 ce^ (ОФВ1) и воздушный поток на раз­ных участках форсированной жизненной емкости легких.

Спирометрические показатели функции вне­шнего дыхания позволяют оценить степень наруше­ния вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Для этой цели исполь­зуются параметры: ФЖЕЛ (форсированная жизнен­ная емкость легких), ОФВ1 (объем форсированного выдоха ОФВ за первую секунду), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Эти параметры могут быть измерены двумя способами: спирометрическим и пневмотахо-метрическим. В современных приборах, как правило, информация выдается не только в абсолютных зна­чениях показателей, но и в процентах к должным ве­личинам, которые могут различаться в зависимости от типа прибора и возраста обследуемых. Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин, обычно учитывающих рост. Неко­торые должные величины также учитывают возраст и пол, однако большинство исследователей полага­ет, что рост у детей является основным фактором, тогда как возраст и пол сами по себе очень мало влияют на указанные параметры. Оценка ФВД дол­жна проводиться на калиброванном оборудовании.

Спирометрия позволяет оценить степень об­струкции, ее обратимость и вариабельность. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 80-90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиаль­

41

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

ную обструкцию. В пользу диагноза БА также свиде­тельствует увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12% после ингаляции бронхолитика (сальбутамола).

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - важный метод диагностики и после­дующего контроля за лечением БА. Пикфлоуметры, портативны, легки в использовании, идеально подхо­дят для применения пациентами старше 5 лет в до­машних условиях с целью ежедневного объективного мониторинга течения БА. При оценке показателей ПСВ у детей обязательно учитывают рост ребенка (существуют специальные нормограммы), но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в тече­ние 2-3 нед для определения лучшего индивидуаль­ного показателя вариабельности ПСВ. ПСВ измеря­ют утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая, а в случае применения бронхолитиков - до и после их приема. Ведение днев­ников для записи симптомов, результатов пикфлоу-метрии и объема терапии играет важную роль в стра­тегии лечения БА (см.главу 8, раздел 8

2 3 4 5