Глава 5
Аллерголог - главная ›› Глава 5›› Бронхиальная астма у детей

Глава 5

5). Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу обратимой обструкции, если ПСВ увеличивается по крайней ме­ре на 15% после ингаляции бронхолитика.

При пневмотахометрии об обструкции бронхов су­дят по форме кривой «поток-объем» и снижению ско­ростных показателей потока выдыхаемого воздуха.

Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме является непременным компо­нентом оценки состояния больного. У каждого ребен­ка с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать кривую ФЖЕЛ и рассчитать ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ.

В приступном периоде часто отмечается генера­лизованная обструкция (на всех уровнях воздухонос­ных путей). Движение воздуха затрудняется не толь­ко при форсированном, но и при спокойном дыхании. После приступа восстановление функции легких от­стает от клинического улучшения. Когда у детей уже нет ощущения удушья и затрудненного дыхания, бронхиальная проходимость, по данным функцио­нальных исследований, еще остается нарушенной практически у всех больных, а после исчезновения свистящих хрипов в легких - по крайней мере у поло­вины. При этом спирометрические показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ могут быть в пределах нормы, но по кривой «поток-объем» выявляется обструкция пери­ферических бронхов, у 60% выражающаяся в умень­шении скоростей потока форсированного выдоха во

42

второй половине кривой «поток-объем»: МОС50, МОС75, МОС25-50, МОС75-85. Снижение скоростей потока как на кривой «поток-объем», так и на спиро-грамме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале (МОС25, ПСВ, ОФВ1), указывает на генерализованный характер обструкции. Недооценка функционального состояния легких и преждевремен­ное прекращение лечения может вновь привести к появлению симптомов бронхиальной астмы.

У 60% больных бронхиальной астмой при отсут­ствии клинических симптомов бронхоспазма обнару­живаются функциональные признаки нарушений бронхиальной проходимости. Чаще имеет место об­струкция периферических бронхов. Нормальные по­казатели функции внешнего дыхания в периоде ре­миссии бронхиальной астмы не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановле­ние бронхиальной проходимости в периоде ремиссии почти всегда сопровождается бронхиальной гиперре­активностью. Эти данные подчеркивают важность функционального контроля за полнотой восстановле­ния бронхиальной проходимости .

Функциональное обследование ребенка в стацио­наре должно быть по возможности максимально пол­ным. Кроме измерения показателей бронхиальной про­ходимости по форсированному выдоху, следует опре­делить остаточный объем легких и состояние газов крови. Исследование газов крови и кислотно-основно­го состояния особенно необходимо при тяжелой об­струкции, так как оно определяет меры интенсивной терапии. По мере улучшения состояния ребенка требу­ются повторные исследования бронхиальной проходи­мости, и продолжение лечения до максимально воз­можной нормализации. Длительная противовоспали­тельная терапия должна проходить под контролем функциональных исследований. Улучшение функцио­нальных показателей дыхания (более 15%) после инга­ляции |32-агонистов, не проявляющееся клинически, свидетельствует о наличии у больного скрытого брон-хоспазма.

У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции лег­ких, исследование функции легких в ремисии может быть дополнено пробами на выявление гиперреак­тивности /гиперчувствительности бронхов.

Гипервосприимчивость дыхательных путей (Hy­per-responsiveness) отражает степень их воспаления и является одной из характерных черт бронхиальной астмы. Этот термин является обобщающим для ги­перчувствительности (Hypersensitivity) и гиперреак­

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

тивности (Hyperreactivity), обозначающих соответ­ственно смещение влево и увеличение угла наклона кривой «доза-ответ», получаемой в ходе бронхокон-стрикторного теста.

Бронхоконстрикторные тесты с применением ме-тахолина, гистамина, физической нагрузки методи­чески разработаны и стандартизированы. Послед­нее необходимо не только для повышения точности методики, но и для безопасности пациента (для ис­ключения передозировки бронхоконстриктора и ра­звития тяжелого бронхоспазма). Поэтому важно знать точную дозу бронхоконстриктора, производи­тельность ингалятора и иметь возможность динами­ческого контроля за кривой «доза-ответ».

Большинство исследователей используют две общепринятые методики ингаляции бронхоконстри-кторов: непрерывная и дозиметрическая, причем, предпочтение отдается последней, как более точной. Изменение бронхиального просвета в ответ на про­воцирующий стимул может быть зарегистрировано измерением ОФВ1 после каждой дозы провокацион­ного агента (что более точно) или измерением сопро­тивления дыхательных путей в динамике бронхокон-стрикторного теста.

Смысл бронхоконстрикторного теста, независи­мо от ингалируемого агента, состоит в том, что про­водимым до и между ступенчато возрастающими концентрациями вещества измерением ОФВ1 дол­жно быть зарегистрировано 20% падение этого пока­зателя (PD20) - (provocation dose). Темп возрастания ингалируемой дозы зависит от цели исследования, природы агента и контингента исследуемых.

Бронхиальная гипервосприимчивость, хотя и яв­ляется важным эпидемиологическим критерием, тем не менее, не может считаться специфичной только для бронхиальной астмы. В клинической практике ее измерение не позволяет с достаточной достоверностью выявлять детей, страдающих брон­хиальной астмой.

Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом. Следует помнить, что при диагностике БА все эти те­сты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Таким образом, в педиатрической практике брон-хоконстрикторные тесты не являются основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Тем не менее, их использова­ние имеет диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

В периоде ремиссии бронхиальной астмы пока­затели функции легких могут быть снижены незначи­тельно или соответствовать нормальным параме­трам (в т.ч. у пациентов с контролируемым течением БА, получающих ИГКС).

Исследование газов крови. Бронхиальная астма вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых обструкций. Степень арте­риальной гипоксемии коррелирует с тяжестью об­струкции дыхательных путей. При легких и умерен­ных приступах возникает гипокапния за счет возра­стания интенсивности дыхания. Увеличение PCO2 указывает на тяжелую обструкцию, мышечную сла­бость, альвеолярную гиповентиляцию.

Бронхоскопия/бронхофиброскопия для диагно­стики БА не применяется, т.к. эндоскопическая кар­тина неспецифична и сопровождает многие об-структивные и необструктивные болезни органов дыхания.

Использование поднаркозной бронхоскопии/брон-хофиброскопии как диагностического исследования может оказаться целесообразным в затруднительных случаях - для дифференциальной диагностики брон­хиальной астмы с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяж­ными бронхитами неясной этиологии.

Лечебная бронхоскопия у детей с бронхиальной астмой может оказаться полезной при крайне тяже­лых приступах (астматическом статусе), нарушении дренажной функции бронхиального дерева с разви­тием асфиктического синдрома и картины «немого» легкого, при нерасправляющихся ателектазах. Одна­ко даже при тяжелом астматическом статусе вопрос о проведении бронхоскопии остается чрезвычайно сложным. Хотя на первый план при этом состоянии выступает острая дыхательная недостаточность, вы­званная обтурацией терминальных бронхов плотны­ми сгустками слизи, само по себе инструментальное вмешательство у этих больных может осложняться бронхо- и ларингоспазмом, что представляет собой угрозу жизни. Поэтому использование столь ответ­ственного вмешательства, как бронхологическое по­собие, при бронхиальной астме у детей представля­ет терапевтическую дилемму.

Дифференциальная диагностика

Диагностика бронхиальной астмы у детей, осо­бенно в раннем возрасте, порой представляет зна­чительные трудности, так как периодически по­являющиеся эпизоды бронхиальной обструкции мо­

43

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

гут быть проявлением самой разнообразной пато­логии органов дыхания. При этом следует иметь ввиду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды об-структивного синдрома бронхиальной астмой не яв­ляются.

Дифференциально-диагностический ряд включа­ет большой перечень заболеваний, но, в первую оче­редь, следующие:

  • дисфункция голосовых связок;
  • бронхиолит;
  • аспирация инородного тела или молока (у детей грудного возраста);
  • муковисцидоз;
  • первичные иммунодефициты;
  • первичная цилиарная дискинезия;
  • трахео- или бронхомаляция;
  • пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей; стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опу­холей, гранулем или кист;
  • облитерирующий бронхиолит;
  • интерстициальные заболевания легких;
  • застойные пороки сердца; туберкулез;
  • бронхолегочная дисплазия; долевая эмфизема.

Заподозрить отличное от БА заболевание может помочь выявление следующих симптомов: по данным анамнеза:

  • появление симптомов заболевания с рождения;
  • респираторный дистресс-синдром и/или приме­нение ИВЛ в периоде новорожденности;
  • неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;
  • отсутствие эффекта от применения бронхоли-тиков;
  • свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;
  • затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;
  • плохая прибавка массы тела; диарея
  • длительно сохраняющаяся потребность в оксиге-нотерапии;

по данным физикального обследования:

  • деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
  • шумы в сердце; стридор;
  • очаговые изменения в легких;
  • крепитация при аускультации;
  • резкий цианоз;

по результатам лабораторных и инструмен­тальных исследований:

  • очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;
  • анемия;
  • необратимость обструкции дыхательных путей; выраженная гипоксемия;
  • отсутствие ответа на терапию даже высокими дозами ингаляционных и пероральных ГКС

    1 2 3 4 5