Глава 5
Аллерголог - главная ›› Глава 5›› Бронхиальная астма у детей

Глава 5

Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Бронхиальная астма у детей этого возраста отли­чается высокой клинической вариабельностью. Од­нако при этом она сохраняет все черты аллергиче­ского наследственно обусловленного заболевания. Дебют бронхиальной астмы у 70-80% больных отно­сится к раннему детскому возрасту.

Раннему развитию бронхиальной астмы у детей может способствовать внутриутробная сенсибилиза­ция плода вследствие повышенной проницаемости фето-плацентарного барьера, обусловленной раз­личными воздействиями. Возможное влияние оказы­вают профессионально вредные условия труда, ак­тивное и пассивное табакокурение. Среди факторов постнатальной сенсибилизации важное значение имеет избыточная антигенная экспозиция в первые годы жизни ребенка.

У детей первого года жизни основными сенси­билизирующими факторами являются пищевые ал­лергены (к куриному белку, белку коровьего моло­ка, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусовым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, ягодам, овощам), хотя с первых же месяцев жизни начинает возрастать роль бытовых аллергенов. Сенсибилизация к аллергенам домаш­ней пыли и клещам определяется в этом возрасте у подавляющего большинства больных. С 3-4-летне­го возраста в качестве причинно-значимых аллер­генов возрастает роль пыльцевых аллергенов, спектр которых различен в разных климатогеогра-фических зонах.

Подобная этапность в смене спектра сенсибили­зации у детей раннего возраста хотя и характерна (т.н. «атопический марш»), однако наблюдается да­леко не всегда. В последнее время у детей, больных бронхиальной астмой, все чаще отмечается ранняя

44

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

сенсибилизация к широкому спектру аллергенов (по­лисенсибилизация).

Возможности аллергологической диагностики у детей раннего возраста ограничены: кожные пробы у них менее чувствительны (волдырь на месте скари­фикации часто отсутствует и единственным призна­ком положительной реакции может быть эритема), методы in vitro не всегда информативны. В этой свя­зи велика роль тщательно собранного анамнеза.

Неблагоприятным фоном для раннего развития бронхиальной астмы у детей являются перинаталь­ные повреждения центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксии плода, родовых травм. Более чем у половины больных бронхиальной астмой на первом году жизни отме­чаются признаки перинатального повреждения ЦНС постгипоксического и/или травматического ге-неза. Не менее чем у 25% больных детей невроло­гические нарушения сохраняются и в более стар­шем возрасте, накладывая отпечаток на течение бронхиальной астмы.

У большинства детей появлению первых типич­ных приступов экспираторной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пище­вые продукты, медикаменты (в виде экзантем, кра­пивницы, отеков Квинке), повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и ги­пертермии, но с выраженными катаральными явле­ниями. Подобные начальные проявления респира­торной аллергии нередко расцениваются врачами как острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии. Больные при этом неадекват­но лечатся антибиотиками, что способствует лекар­ственной аллергии.

Типичные симптомы бронхиальной астмы в ран­нем детском возрасте обычно развиваются после контакта с причинно-значимым аллергеном. При этом характерно появление за 1-2 дня предвестников при­ступа в виде изменения поведения (плаксивости, раз­дражительности или вялости), снижения аппетита, усиления зуда кожи и других проявлений кожной ал­лергии. Покашливание постепенно переходит в на­вязчивый сухой кашель. Симптомы бронхиальной астмы развиваются в любое время суток и клиниче­ски проявляются экспираторной или смешанной с преобладанием экспираторного компонента одыш­кой с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ее эмфизематозным вздутием, навязчивым (иногда до рвоты) сухим или малопродуктивным влажным каш­лем, диффузными сухими хрипами в легких, а также распространенными влажными хрипами разного ка­либра. Шумное свистящее дыхание слышно на рас­стоянии, выражена бледность кожи, отмечаются циа­ноз носогубного треугольника, акроцианоз. В дина­мике сухой кашель закономерно сменяется влажным.

В связи с анатомо-физиологическими особенно­стями детей раннего возраста (узкий просвет брон­хиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатиче­ских сосудов) бронхоспазм обычно не является веду­щим механизмом в патогенезе приступов бронхиаль­ной астмы в раннем возрасте. На первое место вы­ступает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи, что, по определению С.Г.Звягинцевой (1958), обусловливает своеобраз­ную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжи­тельность бронхиальной обструкции. При этом наря­ду с сухими, в легких выслушивается большое коли­чество разнокалиберных влажных хрипов, сохраняю­щихся длительно, в течение 5-10 и более дней. Та­кое течение заболевания - по типу астматического бронхита - является нередкой причиной гипердиаг­ностики инфекционно-воспалительных заболеваний легких и гиподиагностики бронхиальной астмы в этом возрасте. Это вариант течения бронхиальной астмы типичен для детей раннего возраста.

Самым частым провокатором симптомов бронхи­альной астмы в раннем детском возрасте являются ос­трые респираторные инфекции, оказывающие мощ­ное сенсибилизирующее воздействие на организм, проявляющееся как в повышении проницаемости пов­режденной слизистой оболочки дыхательных путей для различных аэроаллергенов, так и в связи с анти­генными свойствами самих вирусов, иммунологиче­ской перестройкой макроорганизма в ходе инфек­ционного процесса. Провокация приступов острой рес-пираторно-вирусной инфекцией, однотипная клиниче­ская картина, функциональные и лабораторные изме­нения, сходные с таковыми при обструктивном бронхи­те (бронхиальная обструкция при котором связана преимущественно с инфекционными причинами) весь­ма затрудняют дифференциальный диагноз. Длитель­ное время скрываясь под маской «ОРИ с бронхооб-структивным синдромом», «рецидивирующего об-структивного бронхита», бронхиальная астма в ран­нем возрасте часто не распознается, и больные лечат­ся нерационально. Лишь спустя годы клини-ческая

45

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

картина так называемого обструктивного бронхита приобретает черты типичной бронхиальной астмы. Ре­зультаты отдаленных наблюдений (спустя 8-10 и бо­лее лет после госпитализации в связи с выраженным бронхообструктивным синдромом при ОРИ) свиде­тельствуют, что более половины из числа этих детей страдают типичной бронхиальной астмой, не распоз­нанной в раннем возрасте. В то же время ранняя диаг­ностика и своевременное начало соответствующей те­рапии во многом определяют прогноз заболевания.

В отличие от больных с обструктивным бронхитом для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощен-ность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профи­лактические прививки; выраженные кожные аллерги­ческие проявления; бурное течение бронхообструк-тивного синдрома с ранним началом во время ОРИ, повторяемость более 2 раз ОРИ с обструктивным синдромом, отчетливый эффект бронхолитической терапии, повышенный уровень IgE в крови. Однако, чрезвычайно высокая вариабельность как клиниче­ских признаков, так и лабораторных показателей за­трудняет их использование в дифференциально-ди­агностических целях. Практически ни один из этих показателей в отдельности не может служить доста­точно достоверным дифференциально-диагностиче­ским критерием обструктивного бронхита и бронхи­альной астмы. В то же время одновременный учет всей совокупности значений ряда клинических приз­наков, суммированных в табл.5.1, позволяет успешно дифференцировать бронхиальную астму и обструк-тивный бронхит. При сочетании трех-четырех указан­ных для бронхиальной астмы признаков вероятность этого диагноза очень высока.

Клинические особенности бронхиальной астмы у детей при сенсибилизации к различным аллергенам

Бронхиальная астма у детей, обусловленная сен­сибилизацией к аллергенам Dermatophagoides ptero-nyssinus, Dermatophagoides farinae, домашней пыли, характеризуется возникновением более частых при­ступов затрудненного дыхания в домашней обстанов­ке, тогда как при выезде из дома, смене места жи­тельства приступы урежаются. Уменьшению частоты приступов удушья у таких больных способствует над­лежащее содержания жилых помещений (устранение старой мебели, ковров, регулярная влажная уборка, удаление домашней пыли с помощью пылесоса). При возвращении в бытовые условия, сходные с первона­чальными, возможно возникновение приступов с прежней частотой. Для клещевой бронхиальной аст­мы характерно возникновение приступов затруднен-

Таблица 5.1. Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне острой респираторной инфекции

Признаки

Бронхиальная астма

Обструктивный бронхит

Возраст

старше 1,5 лет

младше 1 года

Появление бронхообструктивного синдрома

в 1-е сутки ОРИ

на 3-й день ОРИ и позднее

Длительность эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРИ

1-2 дня

3-4 и более дней

Повторность бронхообструктивного синдрома

2 и более раз

Впервые

Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями

имеется

нет

В том числе наличие бронхиальной астмы по материнской линии

имеется

нет

Наличие в анамнезе немедленных аллергических реакций

на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки

отмечено

нет

Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении

имеется

нет

46

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

ного дыхания в ночные часы (наибольшая экспозиция аллергенов микроклещей домашней пыли, присут­ствующих в постельных принадлежностях).

Развитие симптомов бронхиальной астмы, обусло­вленных сенсибилизацией аллергенами Dermatopha­goides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, нередко сопровождается симптомами аллергичес-кого ринита.

Течение грибковой бронхиальной астмы связано с особенностями распространения грибов и концен­трацией их спор в окружающей среде на протяжении года. Так, при бронхиальной астме, вызванной сен­сибилизацией к грибам рода Cladosporium, Alternaria, приступы затрудненного дыхания обычно учащаются в период образования спор грибов, - с марта и до первых заморозков. При сенсибилизации к грибам рода Penicillium, Aspergillus, Mucor, весьма распро­страненных в сырых помещениях и дающих обиль­ное образование спор круглогодично, симптомы бронхиальной астмы у детей возникают на протяже­нии всего года

2 3 4 5