Глава 5
Аллерголог - главная ›› Глава 5›› Бронхиальная астма у детей

Глава 5

Обострение грибковой бронхиальной астмы чаще всего наступает при проживании ребен­ка в сырых помещениях, а также при употреблении в пищу таких продуктов, как грибы, сыр, кефир, дрож­жевое тесто и т.д., а также при назначении лекар­ственных средств - производных грибов (антибиоти­ки пенициллинового ряда). Для больных грибковой бронхиальной астмой характерно особенно тяжелое течение болезни.

Пыльцевая бронхиальная астма обычно возника­ет в разгар цветения некоторых растений. Усиление симптомов бронхиальной астмы у таких детей чаще наблюдается в сухие ветреные дни - в периоды мак­симальной концентрации пыльцы в воздухе и, наобо­рот, урежение их отмечается в сырую дождливую по­году, вызывающую уменьшение концентрации пыль­цы растений в воздушной среде. Пыльцевая бронхи­альная астма чаще развивается уже на фоне суще­ствующих проявлений сезонного аллергического ри­нита и аллергического конъюнктивита. У больных пыльцевой бронхиальной астмой обострения болез­ни могут возникать и на протяжении последующих, после окончания сезона цветения растений, месяцев в связи с употреблением пищевых продуктов, имею­щих общие антигенные детерминанты с пыльцой де­ревьев (яблоки, орехи, березовый сок) и трав (ржа­ной и пшеничный хлеб, изделия из пшеничной муки, семена подсолнуха, подсолнечное масло, халва).

Бронхиальная астма у детей как проявление ис­ключительно пищевой аллергии диагностируется ре­же, однако, в комбинации с сенсибилизацией к ал­лергенам домашней пыли, Dermatophagoides ptero-nyssinus, Dermatophagoides farinae, она наблюдается довольно часто, связана с сенсибилизацией к рыбе, яйцам, цитрусовым, белкам коровьего молока. Ра­звитию приступа затрудненного дыхания у таких больных обычно предшествуют крапивница, отек губ, иногда боли в животе, диспептические явления.

Для части детей характерно сочетание бронхи­альной астмы и атопического дерматита. В случае такого «дермо-респираторного синдрома» основу заболевания может составлять поливалентная сен­сибилизация с гиперчувствительностью к аллерге­нам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssi-nus, Dermatophagoides farinae, грибковым, пыльце­вым, пищевым, лекарственным аллергенам. У этих больных нередко выявляется и гастроинтестиналь-ная аллергия. Течение заболевания у таких детей наиболее упорное, сопровождается эозинофилией, высокими уровнями общего и специфических IgE в сыворотке крови.

Бронхиальная астма, как проявление изолиро­ванной сенсибилизации к аллергенам домашних жи­вотных, встречается лишь у отдельных больных. Ча­ще выявляется сочетанная сенсибилизация аллерге­нами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssi-nus, Dermatophagoides farinae и эпидермальными ал­лергенами. Бронхиальная астма у детей с эпидер-мальной сенсибилизацией нередко сопровождается аллергическим ринитом. У отдельных больных с аст­мой, вызванной сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам, отмечается склонность к развитию кра­пивницы, аллергического отека.

Психологические аспекты бронхиальной астмы у детей

Хроническая физическая и психическая асте­ния тормозят развитие активных форм деятельно­сти, способствуют формированию таких черт лич­ности, как робость, боязливость, неуверенность в себе. Этим же особенностям способствует созда­ние для больного ребенка режима ограничений и запретов. Условия гиперопеки формируют искус­ственный инфантилизм. У большинства больных бронхиальной астмой отмечается стремление к здоровью (что редко встречается среди здоровых детей), появляются интересы и рассуждения, свой­ственные взрослым.

Среди личностных особенностей детей с бронхи­альной астмой доминируют неустойчивость, эмоцио­нальная лабильность, истероидность, эгоцентризм,

47

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

снижение способности к ролевому взаимодействию. Страх удушья формирует тревожность, чувство отвер­женности, подкрепляемые переживаниями своего от­личия от сверстников. У подростков, больных астмой, личностные особенности включают в разной мере сдерживаемую неадекватную агрессию, проблемы в конструктивном разрешении межперсональных отно­шений, инфантильное поведение, зависимость, тре­бовательный характер, «прилипчивость».

Для детей с бронхиальной астмой характерным является более высокий уровень негативных эмо­ций, более бедное воображение, неспособность от­личить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений (т.н. черты алекситимии). Специфические личностные нарушения у них не выявляются, больные бронхиальной астмой не от­личаются от других детей в приобретении навыков, в учебе.

Около 25-30% обострений заболевания связаны с периодами эмоционального напряжения. Эмоцио­нальный стресс сам по себе может быть пусковым фактором обострения бронхиальной астмы. Смех, плач, страх, психологическое давление в семье мо­гут привести к гипервентиляции и реакции бронхо-спазма. К такому же эффекту приводят приступы па­ники у детей с бронхиальной астмой.

Вариантами нервно-психических расстройств при бронхиальной астме могут быть следующие:

  • усугубление преморбидных личностных свойств на фоне хронической психотравмирую-щей ситуации;
  • депрессия в приступном периоде; астенизация в периоде ремиссии (ожидание при­ступа, страх);
  • социальная дезадаптация.

Для успешного лечения больного бронхиальной астмой необходима оценка его эмоциональной сфе­ры, изучение поведения ребенка с родителями дома, в школе, среди друзей, оценка реакций ребенка на непосредственное окружение, стресс.

Важная роль отводится семейной ситуации, психологическим особенностям родителей, наличию у них психопатологии, нарушениям внутрисемейных взаимоотношений.

Важное место в реабилитации занимают образо­вательные программы («Астма-школы», «Аллерго-школы»), индивидуальная и групповая психокоррек­ция, осуществляемые психологом-психотерапевтом. Это позволяет существенно улучшить комплайенс. Нормализация жизни в семье, школе, исключение стрессовых ситуаций, чрезмерных нагрузок оказы­вает положительное влияние на терапию бронхиаль­ной астмы. Оценка качества жизни существенно по­могает объективно определить влияние болезни на ребенка (см. раздел 2.2).

Бронхиальная астма у детей и гипервентиляционный синдром

Важное место при бронхиальной астме у детей занимают гипервентиляционные нарушения, кото­рые включают неадекватную гипервентиляторную реакцию на различные воздействия. В формирова­нии гипервентиляционных нарушений принимают участие эндогенные и экзогенные факторы, и сама гипервентиляция нередко провоцирует приступ уду­шья. В развитии бронхообструкции при гипервенти­ляции важное место занимает снижение температу­ры и влажности секрета в респираторном тракте, что способствует повышению бронхиальной реак­тивности. В группе детей с положительной гипервен­тиляционной пробой чаще отмечаются вегетативная дисфункция и нарушение процессов регуляции. Не­редко больным ставят диагноз астеновегетативного синдрома, вегето-сосудистой дистонии. У детей с преобладанием тонуса симпатической вегетативной нервной системы отмечается большая склонность к гипервентиляторным реакциям.

В этой группе детей наблюдаются некоторые особенности течения бронхиальной астмы, связан­ные с «вегетативными симптомами». Чаще отмеча­ется затруднение вдоха во время приступов, субъек­тивное ощущение нехватки воздуха, вздохи, нару­шения поведения (тревожность, эмоциональная ла­бильность), головные боли, сердцебиение, боли в животе во время приступа. Нередко приступы раз­виваются при эмоциональных стрессах, физических нагрузках. Склонность к гипервентиляции подтвер­ждается тенденцией к гипокапнии. Поддерживают и усиливают эти проявления сопутствующая патоло­гия желудочно-кишечного тракта, эндокринной си­стемы, отклонения со стороны центральной и веге­тативной нервной системы. Бронхоспазм после фи­зической нагрузки, по крайней мере, частично явля­ется следствием воздействия гипервентиляции на дыхательные пути.

Улучшение достигается комплексной терапией, обязательно включающей наряду с бронхолитиками дыхательные упражнения, направленные на восста­новление и поддержание нормального стереотипа дыхания во внеприступном периоде.

48

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Ночные симптомы бронхиальной астмы у детей

При бронхиальной астме у значительного числа больных состояние ухудшается ночью, что является отражением ряда суточных ритмов с ночным макси­мумом (концентрация гистамина в сыворотке крови, чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхоли-ну, повышение тонуса парасимпатической нервной системы) или минимумом (концентрация кортизола и катехоламинов в сыворотке крови, температура те­ла, показатели вентиляции легких).

Как у взрослых, так и у детей, инспираторная ак­тивность мышцы диафрагмы значительно снижается во время фазы быстрого сна (REM). При этом увели­чивается время выдоха и изменяется соотношение времени выдоха и вдоха, что, возможно, имеет зна­чение в увеличении ночной гипоксемии у многих больных и способствует развитию ночных приступов удушья

2 3 4 5