Глава 5
Аллерголог - главная ›› Глава 5›› Бронхиальная астма у детей

Глава 5

У детей с бронхиальной астмой гипоксемия сохраняется в ночные часы. Причем, отмечаются пе­риоды многократного падения насыщения крови ки­слородом за ночь, наиболее часто в предутренние часы, когда увеличивается доля быстрого сна. Сред­няя продолжительность эпизодов десатурации до­стоверно превышает показатели у детей без бронхи­альной астмы. У некоторых детей с БА во время сна фиксируется шумное дыхание («храп»), занимаю­щее до 35% времени сна, что коррелирует с увеличе­нием ЧСС. Наличие такого феномена наряду с паде­нием напряжения кислорода в крови может косвенно указывать на апноэ во сне.

В сохранении гиповентиляции с эпизодами деса-турации определенную роль играет утомление дыха­тельной мускулатуры, нарушение метаболического контроля за дыханием, вегетативный дисбаланс, ко­торый в фазу быстрого сна может сопровождаться развитием «вегетативной бури».

Частое повторение ночных симптомов астмы тре­бует коррекции базисной терапии. У больных также отмечается положительный эффект от препаратов, нормализующих тонус вегетативной нервной систе­мы, тренировки абдоминального дыхания.

Гастроэзофагальный рефлюкс и бронхиальная астма у детей

Известно, что гастроэзофагально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может провоцировать приступы бронхиальной астмы у детей, особенно в ночное вре­мя. Частота сопутствующей ГЭРБ у больных бронхи­альной астмой колеблется от 9 до 80%. Усилению ре­флюкса может способствовать противоастматиче-ская терапия некоторыми препаратами, в частности метилксантинами, ввиду снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Купирование симптомов гастроэзофагального рефлюкса прокинетиками и ингибиторами протонной помпы само по себе не при­водит к кардинальному улучшению течения бронхи­альной астмы, но в ряде случаев может привести к облегчению астматических проявлений. Мнения ис­следователей по этому вопросу весьма противоречи­вы. Следует иметь в виду, что обусловленная гастро-эзофагальным рефлюксом респираторная патология отнюдь не всегда является бронхиальной астмой. При наличии легочной симптоматики у детей с га-строэзофагальной рефлюксной болезнью необходим тщательный дифференциальный диагноз между ис­тинной бронхиальной астмой и внепищеводными проявлениями гастроэзофагальной рефлюксной бо­лезни, которые могут сопровождаться гиперчувстви­тельностью верхних дыхательных путей и при этом астмой не являются.

Бронхиальная астма физического напряжения

У многих детей, больных бронхиальной астмой, симптомы заболевания провоцируются физической нагрузкой.

Посленагрузочный бронхоспазм характерен для подавляющего большинства детей, больных бронхи­альной астмой (60-90%). В то же время «бронхиаль­ная астма физического напряжения» как самостоя­тельная форма заболевания у детей не встречается.

Развитие бронхиальной гиперреактивности, брон-хоспазма, появление гиперсекреции слизи связыва­ют с липидными медиаторами аллергии, высвобож­даемыми при реагин-зависимой аллергической реак­ции. Лейкотриены и PAF образуются из фосфолипи-дов биомембран иммунокомпетентных клеток при специфической и неспецифической их стимуляции. Установление факта повышенной способности к вы­свобождению лейкотриена С4 у больных бронхиаль­ной астмой детей после физической нагрузки свиде­тельствует об участии медиаторов липидной природы в реализации посленагрузочного бронхоспазма.

Посленагрузочный бронхоспазм является про­явлением неспецифической гиперреактивности брон­хиального дерева, которая часто коррелирует с тяже­стью бронхиальной астмы.

Разные виды физической нагрузки неодинаково провоцируют посленагрузочный бронхоспазм. Наибо­

49

Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

лее часто он развивается при беге, особенно в гору, после степ-теста, при езде на велосипеде, очень ред­ко - при плавании. Причем, длительность нагрузки бо­лее значима, чем ее интенсивность.

У больных бронхиальной астмой короткий бег (до 2 мин) дает бронхорасширяющий эффект, при беге 8-12 мин может сохраняться бронходилатация, в ря­де случаев развивается бронхоспазм на 4-6-й минуте от начала упражнения.

Посленагрузочный бронхоспазм может быть кли­нически выраженным, проявляясь в виде типичних симптомов бронхиальной астмы или же обнаружи­ваться только при тестовом исследовании ФВД в от­сутствие клинических проявлений затруднения дыха­ния. При посленагрузочном бронхоспазме у детей, больных бронхиальной астмой, имеет место сниже­ние функциональных показателей бронхиальной проходимости. Наиболее информативным является снижение ОФВ1 более чем на 15%. Посленагрузоч-ный бронхоспазм обычно проходит спонтанно в тече­ние 15-20 мин у большинства детей. У подростков течение посленагрузочного бронхоспазма более длительное, что иногда требует применения бронхо-дилататоров.

Физическая нагрузка у части больных бронхиаль­ной астмой вызывает двухфазную реакцию - ран­нюю и позднюю. Ранняя реакция возникает непо­средственно (через 3-5 мин) после физической на­грузки, поздняя - через 3-6 ч.

Для предупреждения посленагрузочного бронхо-спазма перед физической нагрузкой следует прово­дить ингаляцию симпатомиметиков, кромогликата или недокромила натрия. Формотерол обладает бы­стрым и длительным бронхопротективным действием.

«Аспириновая триада» у детей

Иногда приступы удушья у детей возникают по­сле приема аспирина. Однако термин «аспириновая астма» условен, так как астматические атаки возни­кают не только при приеме аспирина, но и других не­стероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), производных салициловой кислоты, пиразо-лона (анальгин), индола (индометацин), ингибирую-щих активность циклооксигеназы и угнетающих син­тез простагландинов. Это приводит к усилению липо-ксигеназного пути метаболизма арахидоновой ки­слоты мембран иммунокомпетентных клеток. При этом образуются и высвобождаются липидные меди­аторы аллергии - лейкотриены, вызывающие брон­хоконстрикцию, гиперсекрецию бронхиальной слизи, отек слизистой оболочки бронхов и клиническую картину астматического приступа. В основе этих ре­акций лежат особенности превращения арахидоно-вой кислоты.

«Аспириновая триада» включает повышенную чувствительность к нестероидным противовоспали­тельным препаратам, приступы удушья, наличие но­совых полипов. Непереносимость аспирина у детей с бронхиальной астмой относительно редка (3%). Ди­агностика аспириновой непереносимости у детей представляет большие трудности. Между тем ее рас­познавание необходимо, так как прием больными НПВП или лекарственных средств, их содержащих, чреват тяжелыми осложнениями, развитием анафи­лактических проявлений, асфиктического синдрома. Эти больные нередко требуют назначения кортико-стероидной терапии.

Методы диагностики аспириновой непереноси­мости с помощью провокационных проб с аспири­ном, основанные на регистрации показателей вне­шнего дыхания после приема больными малых доз препарата, не могут быть использованы у детей из-за их опасности.

Непереносимость НПВП выявляется методом, ос­нованным на способности лейкоцитов больных высво­бождать лейкотриены (количество которых определя­ют с помощью высокоэффективной жидкостной хро­матографии) под воздействием индометацина in vitro.

Детям с непереносимостью НПВП противопока­заны лекарственные препараты, обладающие анти-циклооксидазной активностью, а также медикамен­ты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель - тартразин. Из питания необходимо ис­ключать продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту.

Больным с аспириновой триадой необходи­мо исключить применение следующих лекар­ственных препаратов:

анальгин, аскофен, аспирин, баралгин, бутади-он, вольтарен, диклофенак, ибупрофен, индомета-цин, мефенамин, мефенаминовую кислоту, пен-тальгин, теофедрин, цитрамон.

Необходимо исключить из диеты: яблоки, абрикосы, персики, вишню, малину, клубнику, грейпфрут, черную смородину, вино­град, дыню, апельсин, сливы и чернослив, огурцы, перец, помидоры.

50




2 3 4 5