Глава 6
Аллерголог - главная ›› Глава 6›› Бронхиальная астма у детей

Глава 6


Глава 6

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

  • у подавляющего большинства детей (более 90%) имеет место аллергическая форма брон­хиальной астмы;
  • выделение астматического бронхита нецеле­сообразно, так как он является клиническим проявлением бронхиальной астмы, и подобная формулировка диагноза дезориентирует вра­чей и пациентов и не способствует выбору ра­циональной терапии;
  • с практической точки зрения наиболее целесо­образна классификация бронхиальной астмы по тяжести, так как такой подход обеспечива­ет оптимальный подбор терапевтических ме­роприятий и план ведения больного;
  • определение тяжести бронхиальной астмы до начала лечения базируется на оценке клини­ческих и функциональных показателей, на фо­не проводимого лечения - с учетом объема требуемой терапии;
  • тяжесть течения астмы и тяжесть обостре­ния - отличающиеся понятия.

Вопросы классификации астмы являются пред­метом обсуждения многих научных школ. Ранее в России длительное время традиционно выделяли атопическую (аллергическую) и инфекционно-аллер-гическую (неатопическую) формы бронхиальной аст­мы, а также смешанный ее вариант. Большое рас­пространение в России имела классификация, осно­ванная на классических принципах А.А.Колтыпина и отражавшая тип, тяжесть и течение болезни.

На современном этапе бронхиальная астма оха­рактеризована как самостоятельная нозологическая форма, в основе которой лежит хроническое аллер­гическое воспаление с наследственным предраспо­ложением. У подавляющего большинства детей (бо­лее 90%) имеет место аллергическая форма бронхи­альной астмы. Вопрос о неаллергической форме заболевания остается предметом научных дискус­сий. В то же время, с практической точки зрения на­иболее востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести, что очень важно, так как определяет современную стратегию ее терапии.

Выделение астматического бронхита нецелесо­образно, так как он является клиническим проявле­нием бронхиальной астмы, и подобная формулиров­ка диагноза дезориентирует врачей и пациентов и не способствует выбору рациональной терапии1.

Все особенности течения бронхиальной астмы, клинические варианты, осложнения могут быть отра­жены в структуре диагноза при его расшифровке.

Следует отметить, что тяжесть приступа может отличаться от тяжести течения астмы.

Оценить тяжесть течения бронхиальной астмы иногда бывает очень непросто, однако для клиницис­та это является ключевым моментом, так как именно степень тяжести определяет решение основных во­просов лечебной тактики и план ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах.

Основные показатели тяжести бронхиальной астмы:

  • характеристика дневных и ночных симптомов;
  • переносимость физических нагрузок;
  • частота применения р2-агонистов короткого действия;
  • значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха

в 1-ю секунду (ОФВ1);

  • суточные колебания (вариабельность) ПСВ. На основании данных показателей выделяют четы­ре степени тяжести бронхиальной астмы (табл. 6.1.):
  • ЛЕГКАЯ ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ;
  • ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ;
  • СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ;
  • ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ.

Характеристика тяжести бронхиальной астмы у детей

Легкая интермиттирующая бронхиальная астма характеризуется редкими эпизодами затрудненного дыхания при контакте с аллергеном, исчезающими спонтанно или при использовании бронхолитика.

Легкая персистирующая бронхиальная астма ха­рактеризуется менее 1 раза в день приступами за-

1 Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.// Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. -1996-2; С. 52-55.

51

Глава 6. КЛАССИФИКАЦИЯ




Таблица 6.1. Класси

1фикация бронхиальной астмы у детей

по степени тяжести


Критерии тяжести*

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

интермиттирующая

персистирующая

Частота симптомов затрудненного дыхания

менее 1 раза в неделю

менее 1 раза в день

более 1 раза в неделю

несколько раз в неделю или ежедневно

Клиническая характеристика

эпизодические, кратко­временные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика коротко­го действия

эпизодические, исчезают спонтанно или при однократном использовании бронхолитика короткого действия

приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания, требуют ежедневного назначения бронхолитиков, по показаниям -кортикостероидов

тяжелые частые обострения, астматический статус требуют ежедневного назначения бронхолитиков (преимущественно через небулайзер), по показаниям -кортикостероидов

Ночные симптомы

отсутствуют

отсутствуют или редки

регулярно

ежедневно,

по несколько раз

Переносимость

физической нагрузки,

активность

и нарушения сна

не нарушена

нарушена

ограничена переносимость физических нагрузок

значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон

Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного)

80% и более

80% и более

60-80%

менее 60%

Суточные колебания

бронхиальной

проходимости

не более 20%

не более 20%

20-30%

более 30%

Характеристика периодов ремиссии

симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме

симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме

неполная клинико-

функциональная

ремиссия

неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недоста­точность разной степени выраженности)

* До начала базисной терапии.

трудненного дыхания, купирующимися приемом брон-холитика. Ночные симптомы отсутствуют или редки.

При легкой бронхиальной астме (интермиттирую-щей и персистирующей) в периоде ремиссии общее состояние больного не страдает, функциональные показатели внешнего дыхания колеблются в преде­лах возрастной нормы. Бронхиальная астма врачами плохо диагностируется. При определении легкой сте­пени тяжести необходимо учитывать не только по­явление развернутых симптомов заболевания, но и кратковременное возникновение некоторых симпто­мов болезни, в первую очередь - кашля при контак­те с аллергенами или триггерами.

Средне-тяжелая бронхиальная астма характери­зуется приступами затрудненного дыхания, повто­ряющимися чаще одного раза в неделю, возможно ежедневно. Ночные приступы. Приступы купируются повторным использованием бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов. Переносимость физиче­ской нагрузки ограничена.

Тяжелая бронхиальная астма характеризуется ча­стыми, несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день, приступами, в том числе часты­ми ночными симптомами. Обычно приступы тяжелые, купируются сочетанным применением бронхолитиков и глюкокортикостероидов, значительно снижена пе­реносимость физических нагрузок, нарушен сон.

В клинической практике иногда встречаются крайне тяжелые варианты бронхиальной астмы, при которых все критерии тяжести максимально выраже­

52

Глава 6. КЛАССИФИКАЦИЯ

ны. Такие больные нуждаются в интенсивной тера­пии, возможно в отделении реанимации.

Осложнения бронхиальной астмы: ателектаз лег­ких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спон­танный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце. При правильно проводимой терапии ослож­нения встречаются редко.

Течение бронхиальной астмы носит волнообраз­ный характер. В течение заболевания выделяют пе­риоды (фазы) обострения и ремиссии. Клинически обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.

Приступ бронхиальной астмы - острый эпизод эк­спираторного удушья, затрудненного и/или свистя­щего дыхания, спастического кашля при резком сни­жении показателя пиковой скорости выдоха. Крайняя степень тяжести приступа расценивается как астма­тический статус и требует реанимационных меро­приятий.

Затяжное течение обострения бронхиальной аст­мы может продолжаться дни, недели, месяцы и свя­зано с проявлениями бронхиальной обструкции. Во время такого состояния могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной степени тяжести. Подобное течение периода обострения на­блюдается при неадекватном лечении. При совре­менном уровне терапии развитие затяжного течения обострения можно избежать.

Период ремиссии. Ремиссия может быть «пол­ной» - при достижении критериев хорошего и пол­ного контроля, и «неполной» - при сохранении ми­нимальных симптомов, не ограничивающих жизне­деятельность (см. табл. 8

2