Глава 7
Аллерголог - главная ›› Глава 7 ›› Бронхиальная астма у детей

Глава 7


Глава 7

ПРОФИЛАКТИКА

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

  • профилактика бронхиальной астмы - важная система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблаго­приятных последствий болезни;
  • условием для разработки профилактических мероприятий является наличие прогностиче­ских маркеров прогрессирования болезни;
  • в современной концепции профилактики брон­хиальной астмы важная роль отводится факто­рам, уменьшающим вероятность реализация атопии в перинатальном периоде;
  • вакцинация детей с бронхиальной астмой вполне осуществима, но требует разумной ос­торожности.

В последние годы благодаря успехам молекуляр­ной генетики и профилактической медицины значи­тельно изменилась стратегия профилактики бронхи­альной астмы. Исследования последних лет устано­вили значительный вклад атопии в развитие бронхиальной астмы у детей. В связи с этим важное место в современной концепции профилактики бронхиальной астмы уделяется пренатальному и постнатальному периодам формирования атопиче-ской конституции ребенка. Другими словами, предот­вращение развития бронхиальной астмы сегодня рассматривается неразрывно с предотвращением риска реализация атопии, что нашло отражение в программе ВОЗ «Профилактика астмы и аллер­гии». В новом клиническом руководстве Всемирной Организации Аллергии по данному вопросу рассма­триваются три уровня: первичная, вторичная и тре­тичная профилактика.

Первичная профилактика направлена на пре­дотвращение развития аллергической сенсибилиза­ции, вторичная - на предупреждение развития брон­хиальной астмы у детей с генетически детерминиро­ванным высоким риском развития атопии, а также у детей с атопическим дерматитом и/или аллергиче­ским риноконъюнктивитом, и третичная - преду­преждение прогрессирования и неблагоприятного исхода болезни путем адекватно проводимых ком­плексных элиминационных, лечебных и реабилита­ционных мероприятий.

Важное место в организации профилактических программ всех уровней имеет определение групп риска на основе надежных прогностических марке­ров прогрессирования заболевания. Формирование групп риска обычно осуществляется с учетом марке­ров основных механизмов бронхиальной астмы -атопии, бронхиальной гиперреактивности, аллерги­ческого воспаления.

7.1. УРОВНИ ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Первичная профилактика

Первичная профилактика потенциально напра­влена на лиц группы риска и предусматривает пре­дотвращение у них аллергической сенсибилизации (образования IgE-антител).

Направленность иммунного ответа во время бере­менности может оказать значительное влияние на формирование атопической (преобладание Тп2-отве-та) конституции ребенка, так как наиболее важные ме­ханизмы, связанные с переключением иммунного от­вета с Тп2 (свойственного периоду беременности) на ТМ, реализуются в первые 4-6 мес жизни ребенка. Воздействие факторов, усиливающих или уменьшаю­щих вероятность формирования атопии, может оказа­ться значимым в любом периоде гестации. В связи с этим первичная профилактика бронхиальной астмы должна быть сосредоточена на перинатальном уровне.

Пренатальные мероприятия

Известно, что уже со второго триместра беремен­ности плод способен продуцировать IgE-антитела, а в амниотической жидкости обнаруживаются значимые количества аллергенов. Поэтому имеется потен­циальная возможность развития внутриутробной сенсибилизации.

Чрезвычайно важно в пренатальном периоде ра­циональное питание и режим дня беременной, ис­ключение курения и воздействия табачного дыма.

55

Глава 7. ПРОФИЛАКТИКА

Других эффективных пренатальных мероприятий по первичной профилактике бронхиальной астмы в настоящее время нет.

Постнатальные мероприятия

Постнатальные мероприятия сводятся к формиро­ванию толерантности и к попыткам избежать воздей­ствия аллергенов путем коррекции питания новорож­денного. С этой целью рекомендуется исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес. Устано­влена защитная роль грудного вскармливания в тече­ние первых 4 мес в отношении раннего дебюта брон-хообструктивного синдрома. Одновременно отмечена тенденция к меньшей частоте сенсибилизации к быто­вым аллергенам у этих детей в возрасте 1 года.

Однако следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный харак­тер. Профилактическая роль мероприятий по разви­тию толерантности связана в большей степени со снижением риска сенсибилизации.

Диетические ограничения у матери в период бе­ременности и кормления грудью неэффективны. Ис­ключение из питания тех или иных продуктов воз­можно лишь в тех случаях, когда сама мать страдает каким-либо аллергическим заболеванием, в связи с чем нуждается в ограничительных диетах.

Эффективность ограничения контактов с аэро­аллергенами для предупреждения развития сенси­билизации остается недоказанной. Тем не менее вкачестве профилактических мероприятий в пер­вые годы жизни у детей с высоким риском атопии ре­комендуется исключать задымленность помещений, исключать контакты с домашними поллютантами для уменьшения аллергенной нагрузки на ребенка. Реко­мендуется также ограничивать воздействие на бере­менную и кормящую женщину различных профес­сиональных и бытовых химических аллергенов и ир-ритантов.

Вторичная профилактика

Мероприятия по вторичной профилактике ориен­тированы на здоровых детей с доказанной латентной сенсибилизацией. Для отбора детей, составляющих группу риска по формированию бронхиальной астмы, ориентируются на следующие признаки, указываю­щие на высокий риск развития бронхиальной астмы: •положительный семейный анамнез по бронхи­альной астме или аллергии повышает риск бронхи­альной астмы до 50%, особенно если наследствен­ность отягощена по линии матери;

56

  • наличие у ребенка других аллергических заболе­ваний (атопический дерматит, аллергический ри­нит) увеличивает риск на 10-20%;
  • высокий уровень общего !дЕ>30МЕ/мл в сочета­нии с выявлением специфических IgE к коровьему молоку/ куриному яйцу, к аэроаллергенам > 0,35 МЕ/ мл увеличивает для ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск фор­мирования бронхиальной астмы до 70%.

При имеющейся сенсибилизации к клещам до­машней пыли, эпидермальным аллергенам живот­ных, тараканам рекомендуется элиминация соответ­ствующих воздействий. Кроме раннего прекращения контакта с причинно-значимыми аллергенами основ­ными мероприятиями вторичной профилактики бронхиальной астмы являются: превентивная фар­макотерапия и в случаях моносенсибилизации к неу­странимым аллергенам - аллергенспецифическая иммунотерапия.

Внимание к превентивной фармакотерапии су­щественно возросло после завершения многоцен­трового международного исследования ETAC («Early Тгеа^егЛ of the Atopic Child»), показавшего, что наз­начение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 мес детям из групп высокого риска (атопический дерматит, отягощенный семейный аллергоанамнез и подтвержденная сенсибилизация к различным аэро­аллергенам) приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%. На сегодняшний день ETAC является практически единственным крупным иссле­дованием превентивной фармакотерапии; убеди­тельных результатов по длительному применению других противоаллергических препаратов, доказы­вающих их защитное влияние на развитие бронхи­альной астмы у детей из группы риска, в настоящее время нет.

Третичная профилактика

Третичная профилактика бронхиальной астмы строится на основе устранения контакта с аллерге­нами, поллютантами, лекарственными препаратами и пищевыми продуктами. Целью третичной профи­лактики является улучшение контроля бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментоз­ной терапии путем устранения факторов риска не­благоприятного течения заболевания. Необходима постоянная образовательная работа с больными и их родителями, правильная организация мониториро-вания симптомов бронхиальной астмы, пиковой ско­рости выдоха, ведение дневника.

Глава 7. ПРОФИЛАКТИКА

У младенцев с аллергией к коровьему молоку ре­комендуется из питания исключать смеси, содержа­щие белки коровьего молока, для прикорма ребенка использовать гипоаллергенные смеси (гидролиза-ты). Элиминация бытовых, эпидермальных и других виновных аллергенов является необходимым компо­нентом контроля бронхиальной астмы и уменьшения частоты обострений. Профилактикой неблагоприят­ного течения бронхиальной астмы также является эффективная базисная (противовоспалительная) те­рапия и образование пациентов.

Ниже приведены некоторые рекомендации для пациентов и их родителей.

Согласно современным представлениям элими-национные мероприятия должны быть индивидуаль­ными для каждого больного, гибкими и экономиче­ски приемлемыми.

В комплекс входят рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифи­ческих факторов.

Мероприятия для снижения воздействия аллерге­нов клещей домашней пыли Главные:

  • регулярная стирка постельного белья (1-2 раза в нед) при температуре 55-6000С для уничтожения клещей (стирка холодной водой уменьшает содер­жание клещевых аллергенов на 90%, а стирка го­рячей водой уничтожает клещей);
  • стирка подушек и пуховых одеял горячей водой 55-6000С и использование для чехлов непроница­емой для клещей ткани;
  • адекватная вентиляция жилища, обеспечиваю­щая снижение влажности в доме до 50% и ниже, что важно для контроля за количеством клещей. Дополнительные:
  • использование для уборки жилища вакуумных пылесосов;
  • использование специальных салфеток для убор­ки пыли с поверхностей;
  • для обеспечения лучших условий для чистки желательна замена ковров и ковровых покрытий на легко моющиеся линолеум или паркет;
  • замена гардин и занавесок в спальне на мою­щиеся жалюзи;
  • замена мебели с тканевым покрытием на мою­щуюся кожаную или виниловую; устранение мягких игрушек из спальни, при необходимости их стирка в горячей воде

55-6000С или замораживание в морозильной ка­мере домашнего холодильника для уничтожения клещей;

  • устранение домашних животных из спальной комнаты;
  • периодическое проветривание на воздухе и на солнце постелей и постельных принадлежностей. Сушка под прямыми солнечными лучами (не менее 3 ч) матрацев, ковров, пледов.

Мероприятия по элиминации тараканов:

  • уничтожение тараканов с помощью соответ­ствующих инсектицидов;
  • блокирование мест их обитания (шпаклевание трещин в стенах, потолках, полах); устранение доступа насекомых к остаткам пищи; устранение загрязненности;
  • мытье пола водой с детергентами для удаления аллергенов;
  • тщательное мытье загрязненных тараканами постельных принадлежностей, штор, покрытий.

Мероприятия по уменьшению контакта с пыльцой:

  • проветривание помещений в те часы, когда кон­центрация пыльцы в воздухе наименьшая (напри­мер, вечером) и закрывание окон днем в пик пол-линации;
  • ношение солнцезащитных очков для уменьше­ния попадания пыльцы на слизистую оболочку глаз;
  • использование защитной маски поверх носа и рта для уменьшения ингаляции пыльцевых ал­лергенов в период наивысшей концентрации пыль­цы в воздухе.
  • ограничение прогулок в парках, лесу, исклю­чение контактов с травой, сеном, исключение участия в сельхозработах;
  • использование в автомобиле и в доме конди­ционеров со специальными противопыльцевыми фильтрами;
  • ежедневная влажная уборка в квартире;
  • исключение употребления в пищу пищевых продуктов с перекрестной аллергенной реактив­ностью;
  • исключение фитопрепаратов и растительных косметических средств (мыло, шампуни, кремы, бальзамы и т.п.).

Мероприятия по уменьшению контакта с аллерге­нами домашних животных:

  • если возможно, найти для домашнего животного другого владельца и не заводить новых домашних животных;

57

Глава 7. ПРОФИЛАКТИКА

  • после удаления животного из квартиры провести неоднократную тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскремен­тов, перхоти, шерсти животного;
  • не допускать животное в спальную комнату; если возможно, содержать животное вне дома; ковры, матрацы, покрытия подвергать регуляр­ной вакуумной чистке;
  • исключение посещения цирка, зоопарка и домов, где есть животные;
  • исключение использования одежды из шерсти имеха животных.

Мероприятия по устранению контакта с аллерге­нами грибов Внутри дома:

  • использование осушителей воздуха для помеще­ний с повышенной (более 50-60%) влажностью;
  • использование обогревателей, кондиционе­ров, вентиляторов для создания оптимальной влажности;
  • использование 5% раствора аммония для обра­ботки поверхностей в ванной комнате и других помещениях для уничтожения грибов;
  • замена ковровых покрытий и обоев на легко моющиеся материалы;
  • незамедлительное устранение любых протечек воды в доме для предотвращения высокой влажно­сти и появления пятен плесени.

Вне дома:

  • исключение участия в садовых работах осенью и весной, так как именно лежалые листья и трава служат источником плесневых грибковв воздухе. Исключение контактов с собранными или горящи­ми листьями, заплесневелым сеном или соломой

    2